Perte de Gain Maladie

													
														Client
													
														Nom
														
														Prénom
														
														Rue et nº
														
														NPA
														
														Lieu
														
														Date de naissance
														
														Données de l'entreprise
													
														Activité de l'entreprise
														
														Indépendant (jusqu'à 55 ans révolus)
														
														Salaire annuel fixe désiré
														
														Personnel
														
														Nombre homme (laissez vide si 0)
														
														Age moyen homme
														
														Masse salariale annuelle homme
														
														Nombre femme (laissez vide si 0)
														
														Age moyen femme
														
														Masse salariale annuelle femme
														
													Prestations souhaitées
													
														Délai d'attente (jours)
														
														Indemnité 
														
														Genre de délai d'attente
														
														Indépendant (jusqu'à 55 ans révolus)
														
														Communications
													
														Telephone
														
														E-mail
														
														Remarques